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清明節(jié)掃墓作文500字1
_________與本人系_________關(guān)系；其在_________公司工作期間出于對(duì)_________公司大品牌的信賴及自己理財(cái)需要和對(duì)_________的支持，購(gòu)買(mǎi)_________公司的“理財(cái)產(chǎn)品”。
_________事件案發(fā)后_________被羈押，其父母非常重視，其本人也深刻認(rèn)識(shí)到了錯(cuò)誤并通過(guò)家人向我道歉并表示對(duì)因此事給我造成的'損失感到痛心；我作為親戚/朋友對(duì)她家庭情況有一定了解，也知道理解她努力工作并介紹我們理財(cái)?shù)某踔允菫榱嗽谒约簶I(yè)績(jī)提升的同時(shí)也給我?guī)?lái)收益。
_________事件案發(fā)后我也沒(méi)有想過(guò)要追究_________的刑事責(zé)任，因此，本人_________的行為予以諒解；自愿不再追究刑事責(zé)任。
本案受害人：_________
聯(lián)系電話：_________
_____年_____月_____日
清明節(jié)掃墓作文500字2
甲方（受害方或代理人）：
乙方（傷害方）：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問(wèn)題自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方賠償甲方安葬的費(fèi)用，（其中甲方自愿付安葬費(fèi)______________元）。
二、以上款項(xiàng)雙方簽署本協(xié)議后由乙方自行結(jié)算所有安葬相關(guān)費(fèi)用。
三、乙方對(duì)于造成甲方受傷的.行為深表悔意，乙方對(duì)甲方做出誠(chéng)懇道歉。
四、甲方對(duì)乙方表示諒解，在履行上述協(xié)議后，甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責(zé)任，雙方所有問(wèn)題一次性解決完畢。
五、甲方同意向相關(guān)司法機(jī)關(guān)提出建議，懇請(qǐng)司法機(jī)關(guān)免予追究乙方故意傷害的刑事責(zé)任，給乙方一個(gè)改過(guò)自新的機(jī)會(huì)。
六、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各一份，并送相關(guān)辦案司法機(jī)關(guān)各一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。
甲方（受害方或代理人）：_______
乙方（傷害方）：_______
_______年_______月_______日
清明節(jié)掃墓作文500字3
甲方：
乙方
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就 年 月 日，甲方與乙方產(chǎn)生糾紛一事，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫(yī)療費(fèi)，誤工費(fèi)，精神損害撫慰金等所有費(fèi)用，共計(jì)人民幣： 元（大寫(xiě)： ）。
二、上述款項(xiàng)于雙方簽署本協(xié)議當(dāng)日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條；甲方支付上述款項(xiàng)后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項(xiàng)或賠償金。
三、甲方對(duì)于造成乙方受傷的行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。
四、乙方對(duì)甲方表示諒解，在收到上述款項(xiàng)后，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責(zé)任，雙方對(duì)經(jīng)濟(jì)賠償問(wèn)題一次性解決完畢。
五、見(jiàn)證人 對(duì)上述協(xié)議的.簽訂與履行進(jìn)行見(jiàn)證。
六、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。
雙方見(jiàn)證人：
甲 方： 乙 方：
年 月 日 年 月 日
清明節(jié)掃墓作文500字4
甲方(受害人)：_________________________
乙方(犯罪嫌疑人親屬)：_________________________
犯罪嫌疑人：_________________________
某年某月，張某因協(xié)助朋友向甲方索債，過(guò)程中存在對(duì)甲方進(jìn)行搶劫的嫌疑，現(xiàn)其已被刑事拘留。乙方是張某的兄長(zhǎng)。事發(fā)后，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商一致，在平等、自愿的基礎(chǔ)上就甲方對(duì)張某的諒解事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方及張某對(duì)甲方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請(qǐng)求甲方予以充分諒解。
二、乙方自愿于本協(xié)議簽訂之日代張某一次性向甲方支付人民幣30000元(大寫(xiě)：叁萬(wàn)圓整)作為全部賠償及補(bǔ)償，用以彌補(bǔ)甲方所遭受的損失。
三、甲方同意乙方通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付前述款項(xiàng)，甲方指定的.收款賬號(hào)為：
戶名：_________________________
帳號(hào)：_________________________
開(kāi)戶行：_________________________
甲方收到賠款后應(yīng)當(dāng)出具收據(jù)給乙方。
四、鑒于犯罪嫌疑人張某并無(wú)意參與犯罪行為，且事后有悔過(guò)意愿，對(duì)甲方深感歉疚。現(xiàn)乙方又自愿代替張某一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補(bǔ)償。甲方表示對(duì)張某的行為予以諒解，并自愿表示不再繼續(xù)追究其刑事責(zé)任及民事責(zé)任，甲方懇請(qǐng)辦案機(jī)關(guān)免除對(duì)張某的刑事處罰，對(duì)其從寬處理，給其一個(gè)改過(guò)自新的機(jī)會(huì)，以期早日回歸社會(huì)。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由辦案留存?zhèn)浒浮?/p>
甲方(簽字)：_________________________
乙方(簽字)：_________________________
簽定日期：________年_______月_______日
清明節(jié)掃墓作文500字5
甲方：
乙方：
20xx年3月xx日xx與甲方因瑣事發(fā)生沖突，甲方受到傷害，經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷，現(xiàn)xx被拘留在汶上縣看守所，乙方系xx配偶。事發(fā)后甲乙雙方進(jìn)行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣_(tái)_元，此賠償數(shù)額是對(duì)甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金等。
二、本協(xié)議是甲方請(qǐng)求賠償?shù)腵一次性、終結(jié)性賠償協(xié)議，甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向xx或乙方提出任何賠償要求。
三、甲方簽訂本協(xié)議時(shí)，應(yīng)同時(shí)出具書(shū)面的《刑事諒解書(shū)》，明確對(duì)xx不再追究刑事責(zé)任的意思表示，并遞交給公安機(jī)關(guān)。乙方應(yīng)同時(shí)向甲方支付上述賠償款項(xiàng)，甲方應(yīng)簽署收條給乙方。
四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交公安機(jī)關(guān)一份。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
清明節(jié)掃墓作文500字6
甲方：___________，性別：____，年齡：____，___________村人。
乙方：___________，性別：____，年齡：____，___________學(xué)校，學(xué)員（原籍___________鄉(xiāng)___________村）。
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
_____年_____月_____日_____時(shí)_____分，甲方___________駕駛___________與乙方___________駕駛的___________在___________鄉(xiāng)___________村___________路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方___________受傷，摩托車損害。經(jīng)___________市公安局交通警察支隊(duì)___________隊(duì)第2702123號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：雙方負(fù)同等責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項(xiàng)損失共計(jì)（大寫(xiě)）_____民幣（包括已經(jīng)支付的`______元）。
二、第一項(xiàng)的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的______元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
協(xié)議人：___________
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
清明節(jié)掃墓作文500字7
于______年______月______日甲與我因瑣事發(fā)生糾紛，爭(zhēng)執(zhí)中我誤以為甲拿取水煙動(dòng)作為傷害我，遂向后閃避，不幸發(fā)生意外摔倒，此舉造成我受傷住院的事實(shí)。
事情發(fā)生后甲被司法機(jī)關(guān)刑事拘留，甲的家屬丙本著解決問(wèn)題、互諒互讓的原則，多次主動(dòng)看望我，并表示愿意盡最大的努力進(jìn)行賠償。由于甲被司法機(jī)關(guān)收押市區(qū)自由，甲也通過(guò)丙對(duì)我的意外受傷表達(dá)了深深的歉意，此外丙通過(guò)借款的方式東拼西湊，湊齊了我方要求的賠償款__________元，作為對(duì)我方的`經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
這起案件中，甲及其家屬丙積極主動(dòng)協(xié)商處理民事賠償事宜，且其家庭經(jīng)濟(jì)也較困難，我方作為受害人BB的家屬對(duì)此深受感動(dòng)，十分滿意，對(duì)甲的行為表示諒解。
為了化解矛盾糾紛，以有利于甲的回歸社會(huì)，促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，本著“教育為主，懲罰為輔”的原則和“教育、感化、挽救”的方針，懇請(qǐng)辦案的各機(jī)關(guān)對(duì)甲從輕處理，我尊重各個(gè)機(jī)關(guān)對(duì)甲的行為的處理意見(jiàn)，不對(duì)甲及其家屬提出其他刑事、民事處理要求，不再向國(guó)家相關(guān)部門(mén)投訴、______訪、信_(tái)_______訪、申______訴。
本諒解書(shū)一式六份，經(jīng)諒解人簽字或打指模后即生效，永不反悔，本諒解書(shū)是諒解人真實(shí)的意思表示。
____市公安局
____市檢察院 ____市人民法院
諒解人：（簽名）___________
清明節(jié)掃墓作文500字8
甲方：________________
乙方：________________
雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經(jīng)乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達(dá)成和解，乙方自愿賠償甲方的各項(xiàng)損失。甲方鑒于乙方的`悔過(guò)表現(xiàn)，對(duì)乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達(dá)成如下和解協(xié)議：
第一條：乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣_(tái)_______萬(wàn)元（小寫(xiě)：________），該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。
第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項(xiàng)損失，屬于有悔過(guò)表現(xiàn)，甲方對(duì)乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有司法機(jī)關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的書(shū)面諒解書(shū)。
第三條：甲方已經(jīng)收到乙方全部賠償款共計(jì)人民幣_(tái)_______萬(wàn)元（小寫(xiě)：________），甲方自愿放棄其他權(quán)利，不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無(wú)其他任何經(jīng)濟(jì)糾紛。
第四條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機(jī)關(guān)留存?zhèn)浒�，自雙方簽字后生效。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
清明節(jié)掃墓作文500字9
本人_______________本單位_______________因_____________于_______________年_______________月份在_____________糾紛事宜向_____________派出所進(jìn)行電話報(bào)警，后_______________因涉嫌__________罪被逮捕，現(xiàn)羈押在_____________看守所。
犯罪嫌犯人家境貧寒，靠出外打工勉強(qiáng)度日。_______________父母已亡，無(wú)兄弟姐妹，是一個(gè)四歲幼兒的唯一扶養(yǎng)人。_______________被羈押后，家中幼兒無(wú)人照料，家庭悲劇隨時(shí)可能發(fā)生。雖然原則上_______________的詐騙行為應(yīng)該受到法律的嚴(yán)懲，但是案件發(fā)生后，他們已經(jīng)積極想盡一切辦法來(lái)彌補(bǔ)錯(cuò)誤，認(rèn)真悔過(guò)，對(duì)受害人進(jìn)行了賠償，并且向司法機(jī)關(guān)交納了罰金，說(shuō)明他們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到自己行為的危害性，有改過(guò)自新的強(qiáng)烈愿望。
我們認(rèn)為法律的制裁手段是為了警示犯罪，而不是為了制造新的傷害和悲劇。同時(shí)，如果因我們的`報(bào)案造成他們家庭的悲劇，也不是我們的初衷。因此，我們同意對(duì)_______________予以諒解，自愿不再追究他們刑事責(zé)任，請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)對(duì)他從寬處理。
此致
_____________人民檢察院
_____________人民法院
受害人(簽字)：_________________
受害單位(蓋章)：_________________
_____年_____月_____日
清明節(jié)掃墓作文500字10
甲方：_______________
乙方：_______________
事發(fā)經(jīng)過(guò)：20xx年___月___日___時(shí)___分，黃__駕駛______市______針織制衣廠所有的牌號(hào)為_(kāi)________號(hào)小客車在解放東路______鎮(zhèn)______村段由西向東行駛至道路左側(cè)，與代______無(wú)證駕駛（后載______、______）的由東向西行駛的無(wú)牌二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成代______、______、______倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)____區(qū)交警大隊(duì)認(rèn)定，______負(fù)本次事故全部責(zé)任（詳見(jiàn)《湖公交認(rèn)字[20____]第______號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)》）。
今甲乙雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、甲方在其前期已支付乙方生活費(fèi)_________元、市二院醫(yī)藥費(fèi)____________元、南大一附院醫(yī)療費(fèi)_________元（共計(jì)____________元）之外，另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費(fèi)、衣物損失費(fèi)、摩托車修理費(fèi)、鑒定費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)________萬(wàn)元整（____________元）。
二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導(dǎo)致的損害（包括因此可能導(dǎo)致的'后遺癥）向甲方主張任何權(quán)利或要求，此事再與甲方無(wú)關(guān)。
三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應(yīng)向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)原件：
�。�1）______的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
（2）______的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�3）______的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�4）乙方的所有醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（共計(jì)_________張，金額為_(kāi)________元）。
四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應(yīng)向甲方提供身份證及戶口本復(fù)印件。
五、甲方在交警大隊(duì)將一次性賠償金人民幣_(tái)___________萬(wàn)元付給乙方，乙方均應(yīng)在收條上簽字并按手印，_________由其法定監(jiān)護(hù)人______或者_(dá)_____代簽。
六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門(mén)留一份存檔。三份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。
甲方簽字：____________
乙方簽字：_______________
20xx年____月___日
20xx年____月___日
清明節(jié)掃墓作文500字11
甲方：
乙方：
________年____月____日因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛，________不慎將________打傷，被拘留；經(jīng)友好協(xié)商現(xiàn)雙方愿意就賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿代________賠償________各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣_(tái)_______元；該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。
二、甲方承諾不再追究________的任何責(zé)任（刑事責(zé)任和民事責(zé)任）；同樣，乙方也不再追究________的任何責(zé)任；甲方和乙方表示互相原諒對(duì)方；
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無(wú)瓜葛。
本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方：
乙方：
日期：
清明節(jié)掃墓作文500字12
甲方：____________
乙方：____________
附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：
犯罪嫌疑人：____________
______年______月，______因協(xié)助朋友向甲方索債，過(guò)程中存在對(duì)甲方進(jìn)行搶劫的嫌疑，現(xiàn)其已被刑事拘留。乙方是______的兄長(zhǎng)。事發(fā)后，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商一致，在平等、自愿的基礎(chǔ)上就甲方對(duì)______的諒解事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方及______對(duì)甲方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請(qǐng)求甲方予以充分諒解。
二、乙方自愿于本協(xié)議簽訂之日代______一次性向甲方支付人民幣30000元（大寫(xiě)：叁萬(wàn)圓整）作為全部賠償及補(bǔ)償，用以彌補(bǔ)甲方所遭受的`損失。
三、甲方同意乙方通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付前述款項(xiàng)，甲方指定的收款賬號(hào)為：戶名：____________，帳號(hào)：____________，開(kāi)戶行：____________。甲方收到賠款后應(yīng)當(dāng)出具收據(jù)給乙方。
四、鑒于犯罪嫌疑人______并無(wú)意參與犯罪行為，且事后有悔過(guò)意愿，對(duì)甲方深感歉疚。現(xiàn)乙方又自愿代替______一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補(bǔ)償。甲方表示對(duì)______的行為予以諒解，并自愿表示不再繼續(xù)追究其刑事責(zé)任及民事責(zé)任，甲方懇請(qǐng)辦案機(jī)關(guān)免除對(duì)______的刑事處罰，對(duì)其從寬處理，給其一個(gè)改過(guò)自新的機(jī)會(huì)，以期早日回歸社會(huì)。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由辦案留存?zhèn)浒浮?/p>
甲方（簽字）：____________
乙方（簽字）：____________
簽定日期：____________
清明節(jié)掃墓作文500字13
甲方：
乙方：
一、就此事，甲向乙賠償幣x元(大寫(xiě))。
二、以上賠償，定于x年xx月xx日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、甲方付清以上賠償款項(xiàng)后，乙方不再就此問(wèn)題向提起刑事附帶民事訴訟。
四、本協(xié)議書(shū)自雙方當(dāng)事人簽字后生效。如果甲方到時(shí)不能付清此賠償款項(xiàng)，則本協(xié)議作廢。
五、本協(xié)議書(shū)一項(xiàng)兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方： 甲方代理人：
乙方： 乙方代理人：
清明節(jié)掃墓作文500字14
立協(xié)議人：___，身份證號(hào)：____1015006_。
___，身份證號(hào)：___211250013。
___，身份證號(hào)：___250094。
___，身份證號(hào)：____014。
___，身份證號(hào)：________80015。
___，身份證號(hào)：____0020。
___與___為夫妻關(guān)系，共生育四子一女，分別是___、___、___、___、___;___于1984年12月亡故。
___有自有的址在東山縣銅陵鎮(zhèn)蘇峰南坑548號(hào)(土地使用證號(hào)為銅文國(guó)用(1995)第299號(hào)，房產(chǎn)證號(hào)為東房權(quán)證東字第001346號(hào))的房產(chǎn)壹處及家庭成員積攢的'現(xiàn)金人民幣陸萬(wàn)元�，F(xiàn)___考慮年事已高，子女已成家立業(yè)，為了方便生活，結(jié)合家庭實(shí)際情況。在立協(xié)議人的母親___的主持下，經(jīng)家庭成員協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以資各方遵守：
一、址在東山縣銅陵鎮(zhèn)蘇峰南坑548號(hào)的房產(chǎn)壹處分歸___所有。
二、___、___、___、___各分得現(xiàn)金人民幣壹萬(wàn)五千元。
三、___、___、___、___、___應(yīng)當(dāng)盡共同贍養(yǎng)母親___的義務(wù)。
四、本協(xié)議經(jīng)各立協(xié)議人簽名之日時(shí)生效。
五、本協(xié)議一式七份，各協(xié)議人各執(zhí)一份，福建勁節(jié)律師事務(wù)所及房地產(chǎn)登記機(jī)關(guān)各留存一份
主持人： 協(xié)議人：
簽訂時(shí)間：20__年__月__日
清明節(jié)掃墓作文500字15
_____年_____月_____日上午,______駕駛轎車行至__________市_______路_______村口處與_____騎的電動(dòng)自行車相撞,致使_____當(dāng)場(chǎng)死亡。事后肇事司機(jī)____被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
事故發(fā)生后___________的家人替他支付了死者喪葬費(fèi)用,并積極與我們家屬協(xié)商賠償事宜,達(dá)成《賠償協(xié)議》現(xiàn)______的家人已經(jīng)替其支付了全部的賠償款_____萬(wàn)元。
對(duì)于_____的死亡,肇事司機(jī)_____向我們家屬表達(dá)了深深的`歉疚。在協(xié)商的過(guò)程中,我們也了解到____家庭也很困難,但______依然讓其家屬通過(guò)各種方式籌措賠償款,我們認(rèn)為其悔過(guò)表現(xiàn)很好。作為死者家屬,我們對(duì)_____的過(guò)失行為予以諒解。請(qǐng)求有關(guān)司法機(jī)關(guān)對(duì)____從寬處理,不再追究其刑事責(zé)任。
此致
__________市公安局
__________市人民檢察院
死者家屬簽名：________________
日期：_________________
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