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定點醫療機構調查報告

更新時間：2023-09-25 07:33:27

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定點醫療機構調查報告

　　隨著社會不斷地進步，報告使用的次數愈發增長，寫報告的時候要注意內容的完整。一聽到寫報告就拖延癥懶癌齊復發？下面是小編精心整理的定點醫療機構調查報告，僅供參考，大家一起來看看吧。

定點醫療機構調查報告1

　　地市級定點醫療機構作為我國衛生醫療的一個重要組成部分，對于發展我國醫療事業，保障人民群眾身體健康，發揮著重要作用。但是，面對不斷發展的新形勢，面對人民群眾不斷提出的新要求，從地市級定點醫療機構應盡職責與做好醫療工作，創建人民群眾滿意定點醫療機構來說，還是存在一些問題，有些問題比較緊急，亟需解決。我作為地市級定點醫療機構的一名科室主任，淺談地市級定點醫療機構存在的問題及處理辦法。

　　一、存在的問題及原因

　　1、醫療服務領導機構重視不夠

　　醫療服務領導機構對地市級定點醫療機構重視不夠，特別對醫療基礎性工作缺乏檢查和監督，致使部分地市級定點醫療機構＂重效益、輕管理；重經濟效益、輕社會效益＂的現象仍然存在；部分地市級定點醫療機構醫保管理考核指標不健全，醫保管理同醫療質控管理未能很好的結合，獎懲不明，缺乏激勵約束作用；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策中，對＂參保病人須知＂講解宣傳不夠，甚至存在誤導患者的行為；部分地市級定點醫療機構醫保規章制度檢查落實不夠；以致地市級定點醫療機構的社會效益不高，人民群眾滿意度欠佳。

　　2、醫療機構改革不到位，存在＂以藥養醫＂問題

　　醫療機構改革是關系到基本醫療保險制度能否順利推進的關健。我國的醫療機構目前還是醫藥合一的體制，醫保基金的支出是通過定點醫療機構和定點藥店的服務實現的，但由于目前醫療機構改革不到位，醫療機構＂以藥養醫＂問題難以得到根本解決，特別是一些醫療機構在醫療技術收費標準提高后，藥品的虛高價格至今仍未完全降下來。據相關資料表明，藥品收入占醫療總收入的55%左右，醫療機構銷售藥品的利潤高達28%，巨大的利潤形成了醫院經營過度依賴藥品收入的局面，也使得少數醫院和少數醫生的行為發生扭曲，給醫保病人作無針對性檢查，開不合理用藥等，造成醫療費用急劇攀升，個人負擔加重，導致患者對醫保改革不理解、有怨言。

　　3、醫療費用負擔重，次均費用過高

　　在醫療保險統帳結合模式下，由于我國社會保障體制尚不健全，缺乏醫保啟動墊底資金的補償機制，致使參保職工、特別是老職工及退休人員個人帳戶資金偏少，一些體弱多病、長期用藥患者無法承擔門診醫療的高額費用，個人支付現金過多，造成一些參保職工有病不敢或不愿去看，只好到藥店買藥自行治病。在住院醫療方面，由于定點醫療機構服務的不規范和少數醫生行為的扭曲，一些病種本來可以使用醫保藥品目錄內的藥品醫治，醫院卻使用醫保藥品目錄外藥品和一次性材料，設置和分解診療項目。一些患者本來可以不檢查或少檢查的，醫院或醫生為了眼前利益擴大無針對性檢查，也直接造成了參保人員在住院費用中個人負擔目錄外各種費用過多，自付比例增高，平均達35%。由于存在上述原因，造成醫保病人到定點醫療機構治病，事實上存在醫療費用負擔重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標的問題。

　　4、醫保制度執行不嚴，違規行為時有發生

　　部分地市級定點醫療機構對醫保病人使用自費藥品、診療項目及醫療服務設施范圍項目簽字制度與一日清單制落實不到位；有的定點醫療機構核驗住院手續把關不嚴格；臨床檢查、用藥指征不明確，存在不合理檢查、治療；參保病人處方書寫不規范，項目缺失、所開藥品與治療疾病不符；冒名開藥、不對癥治療、門診特殊慢性病人員和離休人員大處方、病人出院超劑量帶藥等現象時有發生，個別醫院甚至存在著掛名、冒名住院、編造制假套取醫保基金的違法行為。

　　5、處理定點醫療機構違反規定難度大

　　1999年由勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局印發的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》中明確規定，對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。這一規定在一些地市醫保統籌地區執行中有一定的難度。因為地市級綜合性醫院不多，參保人員住院大多集中于此，這樣的醫院如發生違反規定甚至是騙保行為，勞動保障部門很難取消其定點資格，處理違反規定難度大。

　　二、解決存在的問題的處理辦法

　　1、深化醫療機構改革，建立良性、健康運行機制

　　要堅持＂三改并舉＂，深化醫療機構改革，加快體制改革步伐，扭轉醫療機構以藥養醫的運行機制，實行醫藥分開核算，分別管理。調整醫療服務價格，在降低醫療總費用的前提下，把體現醫務人員知識和技術的服務價格提高到比較合理的水平，降低藥品收入在醫院總收入中的比重，建立一個良性、健康的運行機制。

　　2、強化管理，嚴格執行定點醫療機構協議

　　當前定點醫療機構協議要嚴格完善落實基本醫療保險服務管理的規定、改進費用結算辦法、控制參保人員個人負擔、加強定點服務考核監督等內容。要制定和控制基本醫療保險藥品目錄內備藥率、使用率及自費藥品費用與參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫療保險費用結算辦法，健全費用控制與醫療服務質量保證機制。醫療保險經辦機構要按協議中規定的指標和考核辦法，加強考核監督，考核結果要向社會公布，并與醫療費用結算標準相掛鉤。要探索建立定點醫療機構信用等級制度，依據考核情況，每年評定定點醫療機構信用等級。對考核結果優異、參保人員滿意率高的定點醫療機構，經辦機構可簡化審核結算程序，并以適當形式通告公眾；對考核中發現問題較多，參保人員滿意率不高的定點醫療機構，要嚴格審核，加強管理和監督；對問題嚴重，考核結果較差、參保人員滿意率很低的定點醫療機構，經辦機構應依據協議追究其違約責任甚至終止協議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。

　　3、加強檢查，解決醫療費用負擔重

　　衛生、財政、物價、藥監等部門要加強對定點醫療機構的監督檢查，規范其醫療行為，嚴格履行定點協議，自覺為參保患者提供優質服務；制定完善相關政策，杜絕醫生開大處方、重復檢查等不規范的診療行為，引導合理檢查，合理用藥，因病施治，把參保人員個人自付比例控制在合理范圍之內，努力解決參保人員醫療費用負擔重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標的問題。

　　4、規范醫保基金支付管理，嚴治定點醫療機構違反規定

　　要嚴治定點醫療機構違反規定，必須規范醫保基金支付管理。一是加強對定點醫療機構的.日常監管，除定期查房外，實施突擊檢查，打擊違規行為。建立健全信訪舉報制度，查處冒用醫療保險證、虛開發票、以藥換藥等違規套取醫保基金的行為。二是嚴格執行支付政策、支付標準和支付范圍，實行甲、乙類藥品分類報銷；加強基金支付審核和反欺詐工作，對超范圍的醫療開支和違規費用一律拒付，并嚴格查處追究當事人的責任。三是加強管理，堵塞醫療費用開支漏洞。堅持住院費用報銷有清單，結算有審核、復核，轉診轉院嚴格執行審批制度。四是嚴格醫療費用審核、撥付程序，明確工作責任，推行過錯責任追究制。

　　建立定點醫療機構，目的是發展我國醫療事業，滿足參保人員就醫需要，維護人民群眾身體健康，建立和諧社會。我作為地市級定點醫療機構的一名科室主任，要認識國家設立定點醫療機構的目的與作用，要抱著對國家、對人民負責的態度，認真做好定點醫療機構工作，在講究醫療質量、保障人民群眾健康的基礎上，更加注重定點醫療機構的社會效益，維護定點醫療機構的聲譽。這里，我要做好帶頭作用工作，以自身的精湛醫藝與良好醫風發揮表率作用，引導全科室人員嚴格執行定點醫療機構協議，杜絕開大處方、重復檢查等不規范的診療行為，對病人合理檢查，合理用藥，因病施治，堅決制止違反規定行為，爭做人民滿意醫生。

定點醫療機構調查報告2

　　一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

　　接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對比有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部份，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必定要求，是保障職工基本醫療，進步職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，屢次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及用度情況。

　　二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

　　幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱;編印基本醫療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱情為參保職員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就診流程、方便參保患者就

　　4 診購藥;設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優良的醫療服務。參保職工救治住院時嚴格進行身份辨認，杜盡冒名救治和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格把握病人收治、出進院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到公道檢查、公道醫治、公道用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療進程及醫療用度進行監視、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部分制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

　　加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位常常性組織學習了《xx市職工醫療保險制度匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護職員更加熟習目錄，成為醫保政策的宣傳者、講授者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，遭到了廣大參保人的好評。

　　三、強化管理，為參保職員就診提供質量保證

　　一是嚴格執行診療護理常規和技術操縱規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交***制度、疑問、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準進制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，重視醫療質量的進步和延續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及鼓勵束縛機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監視關口前移，深進到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的題目和隱患。規范早交***、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授與普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資歷準進考核考試，對參加手術職員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，進步本身的專業技術水平，進步醫療質量，為患者服好務，同時加能人文知識和禮節知識的學習和培養，增強本身的溝通技能。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一

　　個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極展開病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，5

　　醫療質量有了明顯進步。五是強化安全意識，醫患關系日益***。我院不斷加強醫療安全教育，進步質量責任意識，規范醫療操縱規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交換，耐心細致地向病人交代或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就診。通過調劑科室布局，增加服務窗口，簡化就診環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就診服務，及時解決病人救治時碰到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮節的培訓，杜盡生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的'私密性，公道安排患者救治，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診救治的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做醫治的患者和陪人免費發放面包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱情，護理仔細，操縱精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊美。通過一系列的專心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

　　四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

　　為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部分的要求，病房采用了醫療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，公道檢查，公道用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格公道的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，乙類藥品和需自負部份用度的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了知情同意書，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目用度占總用度的比例控制在15%以下。。

　　五、嚴格執行省、市物價部分的收費標準

　　醫療用度是參保病人另外一關注的焦點。我院堅持用度清單制度，逐日用度發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

　　六、系統的維護及管理

　　醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理職員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有題目及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生題目而致使醫療用度不能結算題目的發生，保證參保人及時、快速的結算。

　　我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為動身點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極其參保人提供優良、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就診環境，遭到了廣大參保人的贊美，收到了良好的社會效益和經濟效益。

　　經嚴格對比xx市定點醫療機構《目標規范化管理考核標準》等文件要求自查，我院符合醫療保險定點醫療機構的設置和要求。

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