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單位工傷申請(qǐng)書(shū)
更新時(shí)間:2024-06-26 16:43:09
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單位工傷申請(qǐng)書(shū)

  我們眼下的社會(huì),申請(qǐng)書(shū)在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛,我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫(xiě)進(jìn)申請(qǐng)書(shū)里。那么寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真的很難嗎?下面是小編收集整理的單位工傷申請(qǐng)書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

單位工傷申請(qǐng)書(shū)1

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  委托代理人:

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:_____縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于__________年_________月_________日將__________村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過(guò)程中,建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工。__________年_________月_________日申請(qǐng)人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

  _____縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:________

__________年__________月__________日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)2

  申請(qǐng)人:________________

  法定代表人:________________

  地址:________________

  請(qǐng)求事項(xiàng):____________

  請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王_____的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:____________

  ________________系申請(qǐng)人公司的`職工,在生產(chǎn)崗位工作。________________年________________月________________日上班時(shí)間,王_____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人積極為王_____進(jìn)行治療。王_____于________________年________________月________________日自行委托________________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上________________在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

  據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王_____的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

  _______________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:________________

  ________________年________________月________________日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)3

  申請(qǐng)人:XXX有限公司,住所:XXX。聯(lián)系人:XXX,聯(lián)系電話:區(qū)號(hào)-xxxxxxx。

  被申請(qǐng)人(受傷害職工):XXX,女,19XX年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號(hào)碼:XXX,是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工,聯(lián)系電話XXX。

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請(qǐng)人XXX是XXX有限公司職工,于20xx年X月X日進(jìn)入公司,在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在XX省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  XXX

  20xx年xx月xx日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)4

  申請(qǐng)人:

  單位地址:

  法定代表人:

  事故當(dāng)事人:張xx性別:男出生年月:1966年12月20日工作崗位:巖工聯(lián)系電話:

  家庭地址:

  事故發(fā)生經(jīng)過(guò):

  20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

  此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  xx

  20xx年xx月xx日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)5

xx你好:

  你(單位)于xx年xx月xx日提交xx的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查,符合工傷認(rèn)定受理的條件,現(xiàn)予受理。

(蓋章)

  xx年xx 月 xx日

  注:本決定書(shū)一式三份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

單位工傷申請(qǐng)書(shū)6

  申請(qǐng)人:___________________性別:_________________出生年月:_________________年______月______日民族:___________________住址:___________________

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求對(duì)右手骨折構(gòu)成的'殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  1、_______________

  2、_______________

  申請(qǐng)人訴_______________等因故意傷害一案,已經(jīng)由人民法院立案審理,為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額,特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行鑒定。

此致

_______________市_______________人民法院

  申請(qǐng)人:___________________

  _______________年______月______日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)7

  申請(qǐng)人: ,男,生于 年 月 日,漢族,初中文化, 縣 鎮(zhèn) 村 組人,居民身份證號(hào) ,現(xiàn)長(zhǎng)期居住在 樓西單元 室,電話

  務(wù)工單位: 有限公司。

  法定代表人: ,電話

  組織機(jī)構(gòu)代碼證:

  工地住所地:

  申請(qǐng)請(qǐng)求:

  請(qǐng)洋縣人力資源和社會(huì)保障局,依據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求,依法對(duì)申請(qǐng)人受傷認(rèn)定為工傷。

  申請(qǐng)的事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人于 年 月 日和務(wù)工單位 樹(shù)堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年,在該單位務(wù)工,崗位為銷(xiāo)售大米,每月工資3400元。20xx年5月28日申請(qǐng)人受務(wù)工單位的派遣,座單位雇傭的 所有的陜 號(hào)貨車(chē)?yán)\(yùn)大米到安康市去銷(xiāo)售,車(chē)輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜 號(hào)車(chē)主 駕駛的車(chē)相撞,發(fā)生交通事故,致申請(qǐng)人受傷,申請(qǐng)人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院,其傷被診斷為:

  1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

  2、右側(cè)肩胛骨骨折。

  3、右側(cè)鎖骨骨折。

  4、閉合性胸部損傷。

  5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

  該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請(qǐng)人及駕駛員 ,駕駛員 送達(dá)了(20xx)年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū),認(rèn)定 負(fù)責(zé)主要責(zé)任, 負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請(qǐng)人 不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定,申請(qǐng)安康市交警支隊(duì)復(fù)核,安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向 送達(dá)了書(shū)面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書(shū)生效。申請(qǐng)人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí),右鎖骨骨折,右側(cè)肩胛骨骨折,現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級(jí)評(píng)定為拾級(jí)。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為6000元,住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為7000元,住院天數(shù)為20天。

  該交通事故申請(qǐng)人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴,該院以(20xx)判決書(shū),確定了 及 車(chē)輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司, 各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任,現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。

  申請(qǐng)人現(xiàn)已成半殘廢之人,申請(qǐng)人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的`車(chē)禍,依據(jù)國(guó)務(wù)院(20xx年4月27日國(guó)務(wù)院令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請(qǐng)人此次受單位,因工外出期間,由于工作原因受到的傷害后果,應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。

  在申請(qǐng)人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下,申請(qǐng)人特向貴局申請(qǐng),請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定,保護(hù)務(wù)工者,勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。

  此致

敬禮!

  XXX

  20xx年xx月xx日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)8

東莞市XXX電子科技有限公司:

  依據(jù)《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)條例》、《東莞市社會(huì)保障局樟木頭分局》等政策,為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn),因個(gè)人原因現(xiàn)本人以書(shū)面形式自愿放棄公司為本人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。

  本人承諾:本人及本人家屬日后均不得以任何理由向東莞市XXX電子科技有限公司提出任何要求或抗辯、申訴?谡f(shuō)無(wú)憑,特立此申請(qǐng)書(shū)為證。

  具體原因?yàn)椋簒xx。

  身份證號(hào)碼:xxx。

  申請(qǐng)人:

  20xx年xx月xx日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)9

  根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》,20xx年重新確定各參保單位的.工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi),按照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類(lèi)》(GB/T 4754-20xx)行業(yè)劃分,社保局將我單位劃分為第四類(lèi),工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%,現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%,從20xx年1月開(kāi)始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。

  特此申請(qǐng),請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

  此致

敬禮!

  xxxx

  20xx年xx月xx日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)10

  申請(qǐng)人:______________,女,土家族,__________歲,身份證號(hào):__________________。

  被申請(qǐng)人:______________縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:______________。

  負(fù)責(zé)人:_________________,職務(wù):_________________。

  申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人_____年_____月_____日作出的工傷認(rèn)定決定(勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決_____字[_____]_____號(hào)),向__________人民政府提出復(fù)議申請(qǐng),請(qǐng)求:撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決_____字[_____]_____號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

  復(fù)議請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的人勞_____字[_____]_____號(hào)關(guān)于的決定。

  二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出_______的受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。

  事實(shí)與理由:

  _______________是在上班途中受的傷。申請(qǐng)人在_____________工作,因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習(xí)),須_______年_______月_______日回_______________,乘車(chē)至_________________,在橫過(guò)公路的途中,被秦某駕駛的小型轎車(chē)撞倒,造成_______________受傷。_______________的.受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途,必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第六款之規(guī)定,_____________的受傷符合認(rèn)定為工傷的條件。

  綜上所述,_______________的受傷符合認(rèn)定為工的條件,被申請(qǐng)人的決定沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo),請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求。

此致

  _______________縣人民政府

  申請(qǐng)人:______________

  _______年_______月_______日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)11

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人(受傷害職工):

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請(qǐng)人____________是____________有限公司職工,于________年________月________日進(jìn)入公司,在________車(chē)間操作工崗位工作。在________年________月________日,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人____________右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在________省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____________元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向________省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人____________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  ________年____月____日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)12

  姓名:

  身份證號(hào)碼:

  性別:

  本人所在公司(xx公司)為員工繳納公積金,并已將繳存公積金的相關(guān)信息詳細(xì)告知本人,經(jīng)本人慎重考慮,本人不愿意繼續(xù)繳納住房公積金,故請(qǐng)公司不要為我繼續(xù)繳納公積金,即本人自愿放棄公司為本人繳納公積金的權(quán)利。

  本人鄭重承諾:此行為純屬于個(gè)人要求,日后因此發(fā)生的`任何與住房公積金相沖突的事件由本人自己承擔(dān),均與公司無(wú)關(guān)。并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動(dòng)關(guān)系和要求公司作任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

  申請(qǐng)人:

  日期:

單位工傷申請(qǐng)書(shū)13

xxx市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心:

  xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè),目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期,需辦理延期手續(xù),延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件,如沒(méi)有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的`延期報(bào)審資料,我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面,特別是20zxz年市屬的重點(diǎn)工程,這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定,為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn),確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定,我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。

  請(qǐng)予批準(zhǔn)為感!

  xx市建筑工程公司

  年月日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)14

單位(部門(mén))領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xxx,身份證號(hào):xxx,于20xx年xx月xx日與貴公司簽訂編號(hào)為xx的勞動(dòng)合同,工作崗位為xx,由于xxx原因,不能繼續(xù)履行此合同,現(xiàn)請(qǐng)求辭去崗位工作,終止本人與公司簽訂的勞動(dòng)合同,解除勞動(dòng)關(guān)系,自愿放棄勞動(dòng)合同中約定的`所有權(quán)益。

  自即日起,本人在社會(huì)活動(dòng)中的一切行為,與公司沒(méi)有任何關(guān)系,概由自己負(fù)責(zé)。

  特此申請(qǐng)。

  申請(qǐng)人:(簽章)

  20xx年xx月xx日

單位工傷申請(qǐng)書(shū)15

  申請(qǐng)人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號(hào)-66666666。

  被申請(qǐng)人(受傷害職工):xxx,女,19xx年xx月xx日出生,漢族,住址xxx,身份證號(hào)碼:xxx,是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工,聯(lián)系電話xxx。

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,在xx車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  xx

  20xx年xx月xx日

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